Zespół Cushinga

Tinka07
Site Admin
Posty: 2401
Rejestracja: wt wrz 03, 2013 4:24 pm
Lokalizacja: Pasawa/Niemcy

Zespół Cushinga

Postautor: Tinka07 » pt mar 04, 2016 6:10 pm

Zespół Cushinga (= hiperadrenokortycyzm)

Jaką chorobą jest zespół Cushinga?

Zespół Cushinga to choroba spowodowana podwyższonym poziomem hormonu o nazwie kortyzol. W przeciwieństwie do psów choroba ta występuje u kotów niezmiernie (!) rzadko.

Kortyzol – co to jest?

Kortyzol jest hormonem regulującym np. poziom glukozy we krwi, metabolizm tłuszczy, ma również wpływ na tworzenie się ciałek czerwonych we krwi (= erytrocyty), na system immunologiczny organizmu, nerki, układ szkieletowy, mięśniowy i nerwowy. Przede wszystkim podczas sytuacji wywołanych stresem, przy wysiłku fizycznym, po operacjach, przy gorączce, ale także przy za niskim poziomie glukozy we krwi organizm wytwarza i zużywa większe ilości kortyzolu. Tak więc fizjologiczny poziom kortyzolu w zdrowym organizmie ulega pewnym wahaniom i jest regulowany samoczynnie. Kortyzol nazywany jest też często hormonem wzrostu.

Jakie organy regulują poziom kortyzolu we krwi w zdrowym organizmie?

Odpowiedzialnym za regulowanie poziomu kortyzolu w organizmie jest podwzgórze (łac. hypothalamus) oraz przysadka mózgowa (łac. hypophysis). Jeśli pod wpływem stresu lub lęku organizm ma większe zapotrzebowanie na kortyzol, przysadka mózgowa uwalnia do krwi hormon adrenokortykotropowy, zwany inaczej ACTH, który wzmaga wydzielanie kortyzolu przez korę nadnerczy. W sytuacji, gdy obniża się poziom stresu, przysadka mózgowa redukuje produkcję ACTH, co z kolei powoduje redukcję wytwarzania kortyzolu przez korę nadnerczy. Dzięki tym mechanizmom poziom kortyzolu we krwi w zdrowym organizmie jest zawsze wyrównany.

Co jest przyczyną występowania zespołu Cushinga?

Przy zespole Cushinga dochodzi do zachwiania fizjologicznego obwodu regulacji produkowanego kortyzolu. Możliwe są następujące przyczyny:

    • stosowanie sterydów (jatrogenny zespół Cushinga),
    • pierwotna nadczynność kory nadnerczy – guz nadnercza wydzielający kortyzol,
    • guz przysadki mózgowej (= Tumor hypophysis),
    • guz ektopowy (czyli pozaprzysadkowy) wydzielający ACTH.

    1. Jatrogenny zespół Cushinga
    Jatrogenny zespół Cushinga powstaje na skutek długotrwałego podawania sterydów. Sterydy hamują naturalną produkcję kortykosteroidów, a więc również kortyzolu. Organizm próbuje wyrównać podwyższony poziom kortyzolu dostarczanego zewnętrznie w postaci sterydów. Mimo to organizm nie może sobie poradzić z nadmiarem kortyzolu, co prowadzi do podobnych objawów jak przy endogennym zespole Cushinga. W przypadku, gdy odstawione zostaną sterydy w sposób niekontrolowany, tzn. z dnia na dzień, może dojść do objawów takich samych jak przy chorobie Addisona (= niedobór kortyzolu), co pociąga za sobą konieczność podawania sterydów do końca życia. Organizm nie jest w stanie przestawić się tak szybko na produkcję własną. Toteż właśnie z tego powodu schodzi się z dawką sterydu stopniowo, aby dać organizmowi czas na przystosowanie.

    2. Pierwotna nadczynność kory nadnerczy
    Pierwotna nadczynność kory nadnerczy może być spowodowana łagodnym nowotworem (= gruczolakiem) bądź nowotworem złośliwym. Ok. 50 proc przypadków przypada na gruczolaka, następne 50 proc. na gruczolakoraka (= Adenocarcinoma), złośliwego nowotworu nabłonkowego. Oba rodzaje nowotworu zmuszają nadnercza do nadmiernego wydzielania kortyzolu – o dużo większej ilości, niż potrzebuje i zużywa zdrowy organizm. U kotów pierwotna nadczynność kory nadnerczy stanowi ok. 20 proc. przypadków zespołu Cushinga.

    3. Guz przysadki mózgowej
    Przyczyną jest łagodny guz lub guzek. Przez ciągłe wydzielanie ACTH pobudza on nadnercza do nadmiernej produkcji kortyzolu. Guzy te są często mikroskopijnie małe, stąd też nazwa mikrogruczolaki. Jeśli urosną do rozmiarów makrogruczolaka, mogą uciskać na części mózgu i prowadzić do różnych dolegliwości, tj. anoreksji, zmian osobowości lub nawet ślepoty.
    Guzy przysadki mózgowej są u 80 proc. kotów przyczyną choroby Cushinga. Podobnie wygląda to u psów.

    4. Ektopowy zespół Cushinga
    Takie przypadki są niezmiernie rzadkie. Jest to schorzenie spowodowane uwalnianiem ACTH z innych miejsc organizmu niż przysadki mózgowej. Przyczyną może być np. rak drobnokomórkowy płuca, którego tkanki produkują i wydzielają ACTH, co wtórnie pobudza korę nadnerczy do nadmiernego uwalniania kortyzolu.

Jak diagnozuje się zespół Cushinga?

Niestety postawienie diagnozy schorzenia Cushinga nigdy nie jest łatwe. Są różne metody diagnostyczne (testy i środki pomocnicze), które dopiero wszystkie razem mogą pomóc w rozpoznaniu. Zlecając tylko jeden test, lekarz nie jest w stanie rozróżnić postaci choroby. Dodatkowym problemem u kotów jest fakt, że stosuje się u nich częściowo inne reguły testowania. Zalecenia w literaturze fachowej co do sposobu wykonywania testów są niestety sprzeczne. Zasięgnięcie dokładnych informacji w laboratorium oraz u specjalisty jest konieczne przed każdym wykonaniem testu.

    1. Stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu
    Ten test wykonuje się jako pierwszy, gdyż jest on dla zwierzęcia najmniej inwazyjny. Polega on na zebraniu rano próbki moczu, kiedy zwierzę jest jeszcze na czczo. Musi być to pierwszy mocz danego dnia. Laboratorium bada w nim stężenie kortyzolu. Test powtarza się przez 2-3 kolejne dni.
    Przy wyniku pozytywnym należy w celu zróżnicowania postaci choroby dokonać kolejnego testu, którym jest test hamowania deksametazonem. W dniu poprzedzającym wykonanie testu podaje się doustnie 3 razy dziennie deksametazon (steroid) w dawce 0,1 mg/kg masy ciała. Następnego dnia znów pobiera się ranny mocz. Jeśli supresja (= hamowanie) jest mniejsza niż 50% wartości przeciętnej dni poprzednich, przemawia to za pierwotną nadczynnością kory nadnerczy.
    Wynik negatywny wyklucza podejrzenie zespołu Cushinga w 95-99% (dane laboratoryjne). Wynik pozytywny może mieć wielorakie przyczyny i pod żadnym względem nie powinien być jedynym badaniem służącym postawieniu definitywnego rozpoznania.

    2. Test stymulacji ACTH
    Test ten przeprowadzany jest rano na czczo. Jak już wcześniej wspomniano, przysadka mózgowa (łac. hypophysis) uwalnia do krwi hormon adrenokortykotropowy, zwany inaczej ACTH, który wzmaga wydzielanie kortyzolu przez korę nadnerczy. Podczas testu stymulacji ACTH podawany jest dożylnie w postaci syntetycznej. W zależności od laboratorium stosuje się u kotów zupełnie różne metody. W jednych laboratoriach pobiera się krew podobnie jak u psa 2 godziny po iniekcji ACTH i bada się poziom stężenia kortyzolu, w drugich natomiast po 30 min. lub po 60 min., gdyż ewentualny wzrost kortyzolu we krwi u kota może być krótkotrwały.
    Podwyższony poziom kortyzolu wskazuje na naturalną przyczyną choroby, natomiast poziom obniżony na chorobę Addisona lub na jatrogenny zespół Cushinga. Fałszywie dodatnie wyniki zdarzają się rzadko. Natomiast fałszywie ujemne wyniki występują częściej. Ok 51 % kotów z zespołem Cushinga nie reaguje na test stymulacji ACTH. Za pomocą tego testu nie jest możliwe odróżnienie wariantu guza nadnerczy od guza przysadki mózgowej.

    3. Test hamowania małą dawką deksametazonu (ang. Low-Dose Dexamethasone Suppression Test, LDDST)
    UWAGA: Na podstawie informacji Uniwersytetu w Zurychu i innych źródeł test hamowania małą dawką deksametazonu nie nadaje się w diagnostyce zespołu Cushinga u kotów. U kotów należy wykonać od razu test hamowania dużą dawką deksametazonu. Poniższe informacje na temat testu odnoszą się do psa.

    Rano pobiera się psu krew, następnie podaje się w iniekcji małą dawkę deksametazonu (0,01 mg/kg). Krew pobiera się ponownie po 4 i 8 godzinach. U zdrowego zwierzęcia kora nadnerczy zaprzestaje produkcji własnej kortyzolu ze względu na za wysoką ilość steroidów we krwi. Wyjątek stanowi pierwotna nadczynność kory nadnerczy. Tu kora nadnerczy będzie w dalszym ciągu uwalniała kortyzol. Cushing spowodowany guzem przysadki mózgowej reaguje na test hamowania lepiej. Mimo to fałszywie ujemne wyniki występują tu też dosyć często, szczególnie w przypadku początków choroby. Przy ujemnych wynikach, mimo podejrzenia zespołu Cushinga, zaleca się powtórzenie testu po 2-3 miesiącach.

    4. Test hamowania dużą dawką deksametazonu (ang. High-Dose Dexamethasone Suppression Test, HDDST)
    Przebieg tego testu jest taki sam jak testu hamowania małą dawką deksametazonu. Jedynie dawka deksametazonu jest wyższa i wynosi 0,1 mg/kg. U psów test hamowania dużą dawką deksametazonu potrzebny jest wyłącznie do odróżnienia pierwotnej nadczynności kory nadnerczy od guza przysadki mózgowej, jeśli diagnoza zespołu Cushinga staje się coraz bardziej prawdopodobna.

    U zwierząt z guzem przysadki mózgowej hamowanie wydzielania kortyzolu w osoczu jest dużo większe niż u zwierząt z pierwotną nadczynnością kory nadnerczy. U tych zwierząt supresja nie występuje w ogóle lub jest minimalna. U kotów test hamowania dużą dawką deksametazonu służy rzeczywistej diagnozie zespołu Cushinga. Nie lokalizuje jednak przyczyny i tym samym nie daje możliwości rozpoznania postaci choroby. Lekarz prowadzący powinien koniecznie skonsultować się z laboratorium mającym wykonać wyniki i ich interpretację. Nie każde laboratorium wie o tym, że u kotów test hamowania małą dawką deksametazonu nie ma żadnej wartości diagnostycznej, gdyż testy na zespół Cushinga robione są u tego gatunku zwierząt niezmiernie rzadko, i bardzo mało laboratoriów ma z tym doświadczenia.

    5. Poziom endogennego ACTH w osoczu
    To najbardziej miarodajny test diagnostyczny do potwierdzenia diagnozy zespołu Cushinga, ale niestety dosyć skomplikowany. Osocze musi być bezpośrednio po pobraniu zamrożone do temperatury - 40 0C i natychmiast wysłane do laboratorium (nie może się po drodze rozmrozić), gdzie można od razu wykryć we krwi hormon ACTH. Przy pierwotnej nadczynności kory nadnerczy znajduje się we krwi bardzo mało ACTH. Natomiast przy guzie przysadki mózgowej, uwalniającej ciągle ten hormon, jest on odpowiednio podwyższony. Niestety ACHT poza organizmem wytrąca się bardzo szybko. Dlatego tak ważne jest stosowanie się do wymogów laboratoryjnych i natychmiastowy transport .

    Wspomniane powyżej testy z wyjątkiem wykonania stosunku kortyzolu do kreatyniny w moczu są dla diabetycznego pacjenta bardzo obciążające, gdyż stosuje się w nich spore dawki sterydów (deksametazonu) lub ACTH. Skutkiem może być poważna hiperglikemia, której nie udaje się już kontrolować, oraz niebezpieczeństwo kwasicy ketonowej. Podejrzenie zespołu Cushinga jest ostatnią możliwością rzetelnych i szczegółowych poszukiwań przyczyn!

O wiele częstsze i prawdopodobniejsze niż zespół Cushinga są zupełnie inne przyczyny braku reakcji na insulinoterapię, np. przeinsulinowanie pacjenta prowadzące do kontrregulacji lub insulinooporność (to właśnie najczęstsze przyczyny), zapalenie pęcherza, stany zapalne zębów, zapalenie trzustki, nieswoiste zapalenie jelit (IBD), choroby serca itd. Również zauważalne czasem u kotów cukrzycowych nieproporcjonalne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, przypominające otyłość brzuszną (gruby brzuch i cienkie łapy) połączone z niewystarczającą reakcją na podawanie insuliny nie jest wcale jednoznaczną przesłanką do postawienia diagnozy Cushing, lecz raczej typowym obrazem zaawansowanej cukrzycy.

Według literatury fachowej typowa dla zespołu Cushinga u kocich pacjentów jest papierowa i wyjątkowo delikatna skóra, która może pękać już przy najłagodniejszym dotyku. Zobacz zdjęcia Minki na końcu tego artykułu. Tak lub podobnie wygląda pacjent z Cushingiem w zaawansowanym stadium choroby. Jeśli tylko na podstawie niemożności wyrównania cukrzycy lub/i otyłości brzusznej padnie podejrzenie na zespół Cushinga i zostanie wykonany test stymulacji ACTH, doprowadzi to do jeszcze poważniejszych trudności w walce z hiperglikemią. Dotyczy to tym bardziej farmakoterapii Vetorylem i jego działania (hamowanie wydzielania hormonów kory nadnerczy i zabijanie jej komórek) oraz związanych z tym różnych skutków ubocznych. Lek ten wprowadza się dopiero po uzyskaniu niepodważalnej diagnozy, biorąc pod uwagę również obraz kliniczny pacjenta.

Dlaczego konieczne jest odróżnienie pierwotnej nadczynności kory nadnerczy od guza przysadki mózgowej?

Aby móc wdrożyć odpowiednie leczenie, konieczne jest ustalenie przyczyny Cushinga niepozostawiające żadnych wątpliwości. Nie wszystkie metody leczenia lub preparaty można zastosować zarówno przy pierwotnej nadczynności kory nadnerczy, jak i guzie przysadki mózgowej.

Jakie istnieją metody leczenia?

W zasadzie, pomijając jatrogenny zespół Cushinga, istnieją dwie metody. Jedną z nich jest metoda chirurgiczna (operacja), drugą farmakoterapia. Obie metody mają zalety i wady. Jest to zawsze indywidualna decyzja. Niestety leki u kotów nie działają zbyt skutecznie.
Przy jatrogennej postaci Cushinga objawy znikają w większości przypadków po odstawieniu preparatów sterydowych. Co prawda mogą pokazać się objawy choroby Addisona, co zmusza do przejściowego lub stałego podawania małych dawek sterydów.

U kotów zespół Cushinga jest bardzo rzadką jednostką chorobową! Niestety często w kręgach lekarzy weterynarii pada podejrzenie na zespół Cushinga, jeśli u kota niezmiernie trudne jest, mimo podawania wysokich dawek insuliny, jako takie wyrównanie cukrzycy. Ze względu na to, że zespół Cushinga u psów występuje dosyć często i nierzadko diagnozowany jest wraz z cukrzycą, wielu lekarzy weterynarii czerpie ze swoich doświadczeń z psami i pochopnie przekłada je je na koty, proponując powyżej wymienione testy, nawet gdy niewidoczne są jakiekolwiek objawy kliniczne. Pomijając fakt, że te testy mogą prowadzić do poważnych powikłań cukrzycy, a przede wszystkim do kwasicy ketonowej, to ich wyniki są bardzo często niejednoznaczne i tym samym niemożliwe do zinterpretowania. Faktycznie w literaturze fachowej opisanych jest niewiele przypadków zespołu Cushinga u kotów. Tylko nieliczni lekarze weterynarii widzą w swoim całym życiu zawodowym pojedynczy i rzeczywisty przypadek zespołu Cushinga u kotów.

Koci pacjent z zespołem Cushinga – czyli jak wygląda typowy obraz kliniczny tej choroby

Do gabinetu weterynaryjnego moich zaprzyjaźnionych lekarzy z Monachium, którzy specjalizują się w diabetologii kotów i mają ponadproporcjonalnie więcej przypadków cukrzycy u tego gatunku zwierząt niż inni lekarze wet. w Niemczech, trafił do tej pory tylko jeden jedyny kot (Minka) z zespołem Cushinga. Aby zobrazować różnicę między „tylko” trudnościami w opanowaniu cukrzycy a rzeczywistym i dramatycznie przebiegającym zespołem Cushinga u kota cukrzycowego, zamieszczam za pozwoleniem moich zaprzyjaźnionych lekarzy wet. poniższe zdjęcia.

Obrazek Obrazek
Minka była u lekarza wet. z powodu różnych dziur w skórze. Mimo że właścicielka zaznaczyła, iż uszkodzenia robią się już przy najdelikatniejszym dotyku (np. gdy Minka się myje), i uprzedzała lekarza, żeby nie łapał jej za kark, lekarz zignorował te prośby i przez bezmyślność rozerwał jej w kilku miejscach skórę. Właścicielka doraźnie zabandażowała pęknięte miejsca. Przesuwający się po skórze bandaż i fakt, że w gabinecie weterynaryjnym miejsca te nie zostały wygolone i zdezynfekowane, spowodowały silny stan zapalny. Rany brzydko pachniały i sączyła się z nich ropa. Moi lekarze wet. zastosowali u Minki lekką i krótką narkozę, aby wygolić wokoło miejsca, gdzie utworzyły się silne stany zapalne, i oczyścić rany. Dobrze widoczne są mocno pigmentowane części skóry (szare plamy), o czym wspomina literatura fachowa w związku z zespołem Cushinga.

Obrazek Obrazek
Minka po oczyszczeniu wszystkich ran. Kocica dostała środek przeciwbólowy i antybiotyk, poza tym stwierdzono grzybicę, na co dostała również odpowiedni preparat. Po ok. tygodnia moi lekarze wet. wdrożyli terapię Vetorylem, która stosunkowo szybko zaczęła przyniosić efekty.

Takich dziur nie ma jak zaszyć. Skóra wokół ran jest tak krucha, że każdy szew spowodowałby kolejne pęknięcie. Nawet założenie wenflonu było dosyć trudne, gdyż każde malutkie ukłucie powodowało pęknięcie skóry o długości ok. 2 cm. Takie rany muszę zagoić się same, a to wymaga więcej czasu i niezmiernej ostrożności. Na rany nie wolno nakładać bandaża, przytrzymując go plastrem. Moi lekarze wet. stosowali mokre opatrunki z preparatem o nazwie OCTENISEPT. Co najważniejsze, z pacjentem w takim stanie trzeba się obchodzić nadzwyczaj delikatnie.


Obrazek Obrazek

Minka po narkozie. Ubranko skutecznie zapobiega wylizywaniu sobie ran.

Obrazek Obrazek

Minka po późniejszej zmianie opatrunku. Stan zapalny skóry powoli mija. Rany zaczynają się ładnie goić.

Obrazek Obrazek

Minka w dniu wypisania ze szpitalika moich lekarzy wet. Rany pokryte są w międzyczasie skorupą - nie są więc już otwarte i narażone na infekcję.

Obrazek Obrazek

Minka czeka na swój kubraczek i z zaciekawieniem pozuje póki co do zdjęć.

copyright by Tinka07
04.03.2016
Nie jestem lekarzem weterynarii i moje porady na forum: koty cukrzycowe.pl nie zastąpią konsultacji ze specjalistą.


Wróć do „Różne tematy medyczne”

Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 1 gość