Część 9: Ciała ketonowe i kwasica ketonowa

Tinka07
Site Admin
Posty: 2401
Rejestracja: wt wrz 03, 2013 4:24 pm
Lokalizacja: Pasawa/Niemcy

Część 9: Ciała ketonowe i kwasica ketonowa

Post autor: Tinka07 » pt wrz 13, 2013 7:52 am

Ciała ketonowe i kwasica ketonowa

Czym są ciała ketonowe?

Ciała ketonowe powstają w wątrobie, kiedy komórki organizmu nie mogą być dostatecznie zaopatrzone w cukier. Przy niewyrównanej cukrzycy do komórek dostaje się za mało glukozy, gdyż wymogiem jest tu wyrównany poziom insuliny. Komórki zaczynają głodować. Bez znaczenia jest wtedy, czy dawka insuliny jest za niska, czy za wysoka, bo przecież za wysokie dawki mogą też prowadzić do wysokich wyników i w konsekwencji do insulinooporności. Organizm włącza wtedy swój mechanizm obronny, neutralizując działanie insuliny. Taki stan niedoboru pociąga za sobą zaburzenia metaboliczne. Komórki mogą przez krótki czas przestawić się na wykorzystywanie tłuszczów. Tłuszcze podobnie jak cukier magazynowane są w wątrobie. Uwalnia ona w takiej sytuacji swoje zapasy, aby dostarczyć innym tkankom, a przede wszystkim mózgowi i sercu, alternatywnego źródła energii.

Powstaje jednak jeden duży problem. Krew jest płynną tkanką łączną, a tłuszcze we krwi się nie rozpuszczają. Każdy z nas widział już pływające w wodzie oka tłuszczu. Gdyby wątroba wyrzucała zapasy tłuszczu w niezmienionej formie, nie mogłyby się one równomiernie rozprzestrzenić po organizmie i zapychałyby wszystkie wyżej położone naczynia krwionośne. Z tego powodu wątroba przetwarza swój tłuszcz w formę rozpuszczalną w wodzie – tzw. ciała ketonowe. Rozpuszczają się one doskonale we krwi i rozprzestrzeniają równomiernie po organizmie. Dotarłszy do komórek, służą im za alternatywne źródło energii zamiast glukozy.

Ketony są więc niczym innym jak „opakowaniem” transportującym tłuszcze i rozpuszczającym je w drodze z wątroby do komórek, pomagając w ten sposób w rekompensowaniu braków energii. Ketony mają jednak poważną wadę. Należą do grupy kwasów i im jest ich więcej, tym szybciej dochodzi do przesunięcia się ph krwi i jej zakwaszenia – w języku medycznym stan ten nazywamy acydemią (= kwasicą). Optymalny zakres ph krwi jest bardzo wąski i już minimalne odchylenia mogą doprowadzić do sytuacji groźnych dla życia.

Pisząc bardziej naukowo, możemy podsumować to następująco: U pacjentów cukrzycowych ketony występują często, ponieważ insulina jest jedynym hormonem umożliwiającym lipogenezę
(= syntezę tłuszczów) i magazynowanie tłuszczów w przeznaczonych do tego komórkach tzw. adipocytach. Niedobór insuliny powoduje ich rozkład (= lipolizę trójglicerydów i estru cholesterolu) oraz wyzwalanie kwasów tłuszczowych do krwiobiegu. Jeśli do krwiobiegu dostaje się więcej ketonów, niż organizm może spożytkować, są one wówczas wydalane przez nerki wraz z moczem. Ich właściwości osmotyczne doprowadzają do poliurii (= wielomoczu) i nadmiernego wydalania elektrolitów, a w konsekwencji do zachwiania gospodarki wodno-elektrolitowej, kończącego się odwodnieniem.

Intersujący jest fakt, że nie każdy kot cukrzycowy jest podatny na ketony. Niektóre zwierzęta nie mają w ogóle żadnych problemów, u innych natomiast wystarczy podniesienie się poziomu glukozy do wartości lekko powyżej 300 mg/dl, żeby ciała ketonowe się pojawiły. Właściciele zwierząt, u których częściej występują ketony, powinni nauczyć się robienia kroplówek podskórnych w domu, by w porę prawidłowo zareagować i zaoszczędzić zwierzęciu stresu związanego z częstymi wizytami w gabinecie weterynaryjnym. Stres bowiem pobudza powstawanie ciał ketonowych.

Kiedy wytwarzają się nadmiernie ciała ketonowe?

Wielu cukrzycowych pacjentów z kwasicą ketonową cierpi na „absolutny” niedobór insuliny. Absolutny znaczy, że albo produkcja insuliny jest za mała, albo zwierzę dostaje za małą dawkę. Ciała ketonowe powstają również przy „względnym” niedoborze insuliny, a więc przy czasowej insulinooporności. Względny znaczy, że ilość insuliny jest odpowiednia, ale z różnych przyczyn nie wystarcza organizmowi lub na niego nie działa. Jedną z nich jest sztucznie wytworzona insulinooporność przez konsekwentne przedawkowywanie preparatu. Insulina znajduje się wprawdzie w krwiobiegu, nie może jednak działać i traci swoją moc. Komórka głoduje i zaczyna się proces wytwarzania ciał ketonowych. Zarówno absolutny jak i względny niedobór insuliny prowadzą do zburzeń metabolicznych. Najważniejszy jest poziom glukozy we krwi. Jeśli uda nam się go obniżyć, komórka będzie lepiej zaopatrzona w glukozę, a poziom ketonów zacznie po kilku godzinach znów opadać. Jak doprowadzić do takiego obniżenia, należy zdecydować indywidualnie.

Przyczyny sprzyjające powstawaniu ciał ketonowych:
  • całkowity brak insuliny (brak zaopatrzenia w insulinę lub za nisko dobrana dawka),
  • nadmiar insuliny (przedawkowanie insuliny powodujące insulinooporność). Organizm mobilizuje swoje mechanizmy obronne, by uchronić się przed hipoglikemią (= względny niedobór insuliny). Insulina „pływa” bez skutku we krwi, komórki głodują tak samo, jak w przypadku za małej ilości insuliny. Dlatego założenie, że wysokie dawki mogą uchronić organizm przed kwasicą ketonową, jest opatrzone błędem myślowym,
  • infekcje, stany zapalne (w tym przypadku własne mechanizmy organizmu, będące antagonistami insuliny) mają wpływ na obniżenie jej skuteczności (= względny niedobór insuliny),
  • stres fizyczny (operacje, ciąża) lub psychiczny (panika, agresja) – również w tym przypadku substancje własne organizmu oraz hormony zmniejszają działanie insuliny (= względny niedobór insuliny),
  • za mała ilość spożywanego pokarmu (diety lub choroby powodujące spadek łaknienia, np. zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, przy której z braku odpowiednich enzymów trawienie funkcjonuje w sposób ograniczony, zaburzając wchłanianie związków odżywczych do organizmu. Leczenie polega na doustnym podawaniu preparatów zawierających enzymy trzustkowe. Wówczas normalizują się procesy trawienne i zmniejsza się podatność na ciała ketonowe. UWAGA: Nie należy mylić zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki z ostrym i przewlekłym zapaleniem trzustki. Są to różne jednostki chorobowe.)
Jakie występują rodzaje ketonów?

Pod względem chemicznym ciała ketonowe można podzielić na 3 rodzaje: kwas β-hydroksymasłowy, acetooctan i aceton, powstający z acetooctanu.
W wyniku tej reakcji następuje zazwyczaj wydzielenie dwutlenku węgla. Aceton wydzielany jest przez płuca. To wyjaśnia oddech pachnący zmywaczem do paznokci. Zapach ten przez występujące u człowieka częste defekty genetyczne nie zawsze jest wyczuwalny. I nawet ludzie, którzy są w stanie rozpoznać woń acetonu, wyczuwają go dopiero wtedy, gdy pacjent ma już sporą ilość ciał ketonowych we krwi (ok. 3-4 mmol/l). Jeśli poczujesz, że oddech Twojego kota ma zapach acetonu, skontroluj natychmiast poziom ketonów!

We krwi występuje przede wszystkim kwas β-hydroksymasłowy, koncentracja acetooctanu jest w niej o wiele niższa, gdyż rozkłada się on spontanicznie do acetonu i CO2. Dlatego najważniejsze jest uchwycenie przede wszystkim kwasu β-hydroksymasłowego, bowiem wynik ten jest bardzo precyzyjny i o wiele szybciej można go prawidłowo zinterpretować.

W jaki sposób dokonuje się pomiaru ketonów?

Ciała ketonowe możemy mierzyć w dwojaki sposób: w moczu i we krwi (o wiele dokładniejsza metoda!).

Monitoring ketonów w moczu:
Do pomiaru ciał ketonowych w moczu służą testy paskowe, zanurzane w świeżym moczu.
Wyniki są odczytywane na podstawie pól barwnych; jako negatywne lub w różnym stopniu pozytywne w zależności od poziomu ciał ketonowych w moczu. Pola barwne oznaczone są jako negatywne oraz odpowiadające zawartości ciał ketonowych w ilościach śladowych (5 mg/dl), niewielkich (15 mg/dl), średnich (40 mg/dl), wysokich (80-160 mg/dl).

Ze względu na to, że ketony wydzielane są wraz z moczem dopiero wtedy, gdy jest ich już bardzo dużo we krwi, pasek zabarwia się stosunkowo późno. Do tego dochodzi, że w moczu może być wykryty jedynie acetooctan, którego koncentracja we krwi jest o dużo mniejsza niż kwasu β-hydroksymasłowego. To wszystko sprawia, że pomiary paskami w moczu są nie tylko niedokładne, lecz również powolne. Jeśli pasek zabarwi się na lekko różowy, jest to już poważny znak ostrzegawczy, żeby przedsięwziąć środki zaradcze, gdyż koncentracja ketonów we krwi z powodu opóźnionego pomiaru w moczu, może w międzyczasie drastycznie wzrosnąć.

Moi lekarze wet. z Monachium przytaczają na jednej ze swoich stron: http://katzendiabetes.info/keto.php następujące wydarzenie.

Pewnego dnia zostali poproszeni przez właścicielkę kota cukrzycowego o wizytę domową. Ustalenie dawki początkowej insuliny odbywało się kilka dni wcześniej przez parę dni u innego lekarza w jego klinice weterynaryjnej. Właścicielka zrezygnowała jednak z tej usługi, bo przeczytała na stronach moich kocich diabetologów, że hospitalizacja w celu ustalania dawki inicjalnej mija się z celem. Kiedy moi lekarze wet. zapytali o monitoring ketonów, opiekunka zapewniała, że w klinice były kontrolowane i że wszystko było w porządku. Na pytanie moich lekarzy, jaką metodą; w moczu czy we krwi, odpowiedź brzmiała, że tylko w moczu, bo lekarz wcale nie wiedział, że ketony można również kontrolować we krwi. Moi lekarze nie zadowolili się jednak tymi zapewnieniami i dokonali sami pomiaru we krwi. Wynik był alarmujący: 2,3 mmol/l. W medycynie człowieka poziom ketonów od 1,5 mmol/l uznaje się za mocno podwyższony.

Na pasku testowym do moczu ketony są widoczne najczęściej dopiero przy wartościach 3,0 mmol/l - 4,0 mmol/l!

Jeśli monitorujesz poziom cukru u Twojego kota tylko paskami testowymi, to kup testy paskowe Keto-Diastix firmy Bayer. Przeznaczone są one do monitorowania obecności i stężenia glukozy oraz ciał ketonowych w moczu. Nie są na receptę i można je kupić w każdej aptece.
    • Obrazek
Przy pomiarze ketonów we krwi można wykazać obecność kwasu β-hydroksymasłowego. Ze względu na to, że ten rodzaj ketonów występuje we krwi w nasilonej ilości, pomiar taki jest odpowiednio dokładny. W dodatku nie musimy wtedy czekać na opróżnienie pęcherza i mamy przez cały czas aktualne wyniki. Już samo to jest wielką zaletą w porównaniu z kontrolą moczu. Potrzebny jest tylko specjalny glukometr i odpowiednie paski. Ketony we krwi mierzy się tak samo jak glukozę. Opiekun jest tym samym uniezależniony od interpretacji pól barwnych na paskach testowych.

UWAGA: Wszystkie glukometry do pomiaru ketonów we krwi oznaczają również glikemię. Paski do ketonów są jednak inne niż do pomiaru glukozy i trzeba je kupić oddzielnie.

Podsumowanie
Kontrola ketonów paskami do moczu jest wprawdzie o wiele lepsza, niż w ogóle zaniechanie monitoringu. Metoda ta nie nadaje się jednak do precyzyjnej diagnostyki, bo nie pozwala nam na dokładne pomiary i wczesną reakcję. To metoda podrzędna i w międzyczasie przestarzała.

Jakie można kupić glukometry do kontroli ketonów we krwi?

W Polsce do nabycia jest tylko jeden glukometr: Optium Xido™.
Używają go od wielu lat prawie wszyscy właściciele kotów cukrzycowych, znających forum Helgi Schoolman, bądź stronę edukacyjną moich lekarzy weterynarii specjalizujących się w diabetolologii kotów. Znajduje on też coraz częściej zastosowanie w klinikach weterynaryjnych w Niemczech.
    • Obrazek
Optium Xido™ łączy w sobie dwie funkcje, tj. możliwość oznaczania stężenia glukozy oraz stężenia kwasu ß-hydroksymasłowego (ß-OHB), najważniejszego spośród trzech związków ketonowych obecnych we krwi krążącej. Pojedyncze nakłucie umożliwia wykonanie oznaczeń dwóch różnych parametrów, przy użyciu dwóch różnych biosensorycznych pasków testowych. Jedynym warunkiem wykonania oznaczeń jest wcześniejsza kalibracja pasków. Test oznaczenia stężenia ketonów przy użyciu pasków Optium Xido™ jest łatwy. Wystarczy włożyć pasek odpowiednim końcem do czytnika aparatu, a mierzenie rozpoczyna się automatycznie w chwili wykrycia obecności próbki na pasku testowym i kończy samoistnie.
Wymagana objętość próbki krwi nie jest zbyt duża, wynosi 1,5 µl, a oznaczenie trwa 10 sekund. O poważnym ryzyku kwasicy ketonowej świadczy stężenie powyżej 3 mmol/l. Aparat odczytuje wartości ß-OHB w zakresie 0,0 – 8 mmol/l, w temperaturze 18 – 30°C.

Tu znajdziesz stronę producenta po polsku., a tu np.zamówisz paski do pomiarów ketonów we krwi.

Jak wysokie jest normalne stężenie ketonów we krwi?

Poziom ketonów u zdrowego osobnika lub u wyrównanego diabetyka wynosi 0,0 – 0,2 mmol/l.
U zwierząt, u których cukrzyca nie jest jeszcze optymalnie wyrówna, możemy tolerować wyniki 0,8 – 1,0 mmol/l
Gdy wynik pokazuje 1,0 – 1,3 mmol/l, należy niezwłocznie przedsięwziąć środki zapobiegawcze.
Wyniki od 1,5 mmol/l interpretuje się jako mocno podwyższone.

Co mogę zrobić w sytuacji pojawienia się ketonów u mojego kota?

Przy leczeniu podwyższonego stężenia ketonów niezmiernie ważną rolę odgrywają kroplówki podskórne. Przy ketonach dochodzi do poliurii (= wielomoczu) i tym samym do nadmiernego odwodnienia. Dlatego też podawanie kroplówek podskórnych pomaga w zachowaniu równowagi gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu. Po za tym dzięki kroplówkom eliminujemy ketony z moczu, a więc ich koncentracja we krwi również się zmniejsza. Należy koniecznie pamiętać o tym, żeby w żadnym wypadku nie używać płynu Ringera z mleczanami. Jeśli wszystkie parametry nerkowe są w porządku, a elektrolity w normie, stosuje się płyn Ringera, natomiast przy braku danych na temat parametrów nerkowych lub elektrolitów płynem infuzyjnym pierwszego rzutu jest sól fizjologiczna (NaCl). Kroplówki z płynu Ringera z mleczanami mogą spowodować jeszcze większą produkcję ketonów!

Kroplówki podskórne opiekun może podawać sam w domu. Dla cukrzycowego pacjenta jest to sytuacja o wiele bardziej komfortowa i mniej stresująca niż transport do gabinetu weterynaryjnego! Stres bowiem podwyższa bardzo szybko poziom glukozy we krwi i tym samym niebezpieczeństwo mnożenia się ciał ketonowych w organizmie. Podawanie kroplówek podskórnych w domu jest oprócz tego o wiele tańsze. Poproś lekarza weterynarii, aby pokazał Ci, jak należy robić kroplówki podskórne. To wcale nie jest trudne. Kto potrafi podawać zastrzyk z insuliną, ten na pewno nie będzie miał problemu z kroplówkami.

Moi lekarze wet. znają wiele takich przypadków, że po wizycie w gabinecie zwierzę miało więcej ketonów niż wcześniej w domu. Większość lekarzy podaje jedynie kroplówki dożylne, co trwa godzinami. Niektórzy pozostawiają kota na obserwację w gabinecie. Zestresowane i wystraszone zwierzę odmawia wtedy jedzenia, co sprzyja rozwojowi ketonów. Jeśli wizyta u lekarza jest konieczna z racji tego, że masz za mało doświadczenia, poproś lekarza koniecznie o podanie kroplówki podskórnej. Ta metoda w przeciwieństwie do kroplówek dożylnych trwa zaledwie kilka minut.

Dłuższy pobyt w klinice przy kroplówkach podskórnych nie jest wcale potrzebny. Jak robić kroplówki podskórne, dowiesz się w części 16. poradnika.

Kroplówki dożylne wskazane są tylko w przypadku bardzo wysokiego stężenia ketonów we krwi lub kwasicy ketonowej, gdyż podanie takiej kroplówki powoduje szybsze opróżnianie się pęcherza i szybsze wydalanie ketonów z moczem. Kroplówki dożylne powinien podawać tylko lekarz.

Wysokie stężenie glukozy we krwi powyżej 300 mg/dl i podwyższony poziom ketonów

Stężenie ketonów 1,0 - 1,5 mmol/l
Moi lekarze wet. zalecają już od wartości 0,8 – 1,0 mmol/l wprowadzenie kroplówek podskórnych, aby przeciwdziałać powstawaniu dodatkowych ciał ketonowych. Dzięki sztucznemu wymuszeniu wydalania większej ilości moczu pozbywamy się automatycznie większej ilości ketonów. Często wystarczy już jedna kroplówka lub dwie oraz podniesienie dawki insuliny, żeby zażegnać niebezpieczeństwo.

Najpóźniej jednak powinno się wprowadzić infuzje podskórne przy wynikach 1,5 – 2,0 mmol/l

Przede wszystkim przy wynikach nadiru ok. 300 mg/dl i dobrym apetycie, należy starać się obniżyć wyniki glikemii. Z reguły zaleca się w takich przypadkach podniesienie dawki, co u większości kotów daje pozytywne efekty (np. przy absolutnym niedoborze insuliny, stanach zapalnych, infekcjach) i co jest również stosowane w diabetologii u ludzi.

W weterynarii sytuacja jest jednak bardziej skomplikowana, gdyż wiele kotów już od samego początku dostaje za dużo insuliny. Tak więc podniesione wyniki i pojawienie się ketonów mogą być również skutkiem za wysokich dawek, gdyż organizm ratuje się przed przeinsulinowaniem, kontrregulując, co odzwierciedla się w drastycznie wysokiej glikemii. W takich sytuacjach pomaga bardziej i szybciej obniżenie dawki zamiast jej zwiększanie.

Przy bardzo wysokich wynikach ketonów (powyżej 3 mmol/l) dawka insuliny powinna być jednak zwiększona zamiast zmniejszona.

Tak więc jednoznaczne stwierdzenie, czy przy pojawieniu się ketonów dawkę insuliny należy zwiększyć, czy zmniejszyć, jest niemożliwe. Decyzja uwarunkowana jest indywidualną sytuacją pacjenta, jego dotychczasowymi wynikami i aktualną historią choroby.

Sprawą priorytetową jest jednak obniżenie glikemii. Jeśli to się uda, to komórki będą mogły znów być zaopatrywane w energię i zostanie przerwany łańcuch produkcji ketonów. Ketony mogą jednak szybko ponownie się pojawić, gdy wyniki się podniosą. Z tej też przyczyny ścisły monitoring ketonów u podatnych na nie pacjentów należy do obowiązkowego codziennego programu opiekuna. Przy stężeniu ketonów ok. 1,5 mmol/l kontrola powinna być robiona co najmniej 2 razy dziennie. Przy wyższych wynikach moi lekarze zalecają kontrolę co 4 godziny, dopóki wyniki nie zostaną opanowane. Należy przy tym pamiętać również o dodatkowych porcjach jedzenia, żeby komórkę lepiej zaopatrzyć w energię.

Stężenie ketonów powyżej 2,0 mmol/l
Ryzyko kwasicy ketonowej rośnie proporcjonalnie do stężenia ketonów. Mogą one rozprzestrzenić się w organizmie w bardzo krótkim czasie. Niekiedy nawet w ciągu kilku godzin. Przejście do kwasicy ketonowej jest płynne i uzależnione od poziomu tolerancji organizmu. U niektórych zwierząt pierwsze objawy, jak np. brak apetytu widoczne są już przy stężeniu 3,0-3,5 mmol/l, inne zachowują się jeszcze normalnie przy wynikach powyżej 5 mmol/l. Najpóźniej jednak, gdy zwierzę staje się apatyczne i odmawia pokarmu, błyskawiczna pomoc lekarza jest nieodzowna.
Dlatego staraj się robić wszystko, co w Twojej mocy, żeby nigdy nie dopuścić do takiej sytuacji!

Podaj natychmiast kroplówki podskórne. Naucz się ich robienia już wcześniej. Poproś lekarza wet., żeby Ci pokazał, jak je robić i zaopatrz się na wszelki wypadek we wszystkie potrzebne przyrządy. Dokładny opis podawania kroplówek podskórnych oraz listę przyborów znajdziesz w części 16. poradnika. Kto potrafi robić zastrzyki, ten też szybko nauczy się robienia kroplówek. Umiejętność podawania kroplówek podskórnych ma naprawdę głęboki sens, bowiem w większości przypadków przy wyższym stężeniu ketonów lub ketogenności pacjenta nie wystarczy jeden jedyny wlew. Przy wynikach ponad 2,0 mmol/l powinno się podawać infuzję 1-2 razy dziennie. Warunkiem jest oczywiście zdrowe serce. Przy lekkich chorobach serca podawanie kroplówek przez krótszy czas nie przysparza najczęściej żadnych problemów. Tacy pacjenci ze względów bezpieczeństwa powinni jednak dostawać kroplówki pod nadzorem lekarza weterynarii. Przy postępującej niewydolności serca kroplówki powinny być podawane jedynie za zgodą lekarza kardiologa. W takich przypadkach sięga się najczęściej po inne środki zaradcze np. dodatkowo malutkie dawki insuliny o krótkim czasie działania.

Wożenie stworzenia za każdym razem do lekarza wet. na kroplówkę potęguje stres, podnosi wyniki glukozy we krwi i ewentualnie stężenie ketonów.

UWAGA: Jeśli zwierzę odmawia pokarmu, należy koniecznie zastosować wsparcie żywieniowe. Nadaje się do tego np. zblendowana karma podawana strzykawką (bez igły). Karmę daje się w bok mordki za kłami – w miarę możliwości po skosie, ale dosyć głęboko. Należy przy tym pamiętać, żeby jednorazowo do pyszczka wpuszczać tylko malutkie porcje ok. 1-2 ml, tak by kot mógł spokojnie przełknąć to, co dostał. Jeśli chodzi o ilość karmy, zależy to oczywiście od dotychczasowego zapotrzebowania pacjenta. Najlepiej sprawdziły się małe porcje od 20 do 50 ml co 3-4 godziny. Podczas procesu łykania nie należy podtrzymywać główki kota do góry, gdyż utrudnia to przełykanie pokarmu.

Opiekunowie z odpowiednim doświadczeniem mogą przy wyższym stężeniu ketonów używać dodatkowo malutkich ilości insuliny o krótkim czasie działania. Dawka inicjalna nie powinna być większa niż 0,25 jedn. Wyższe dawki niż 0,5 jedn. są niezmiernie rzadkie. Natomiast podawanie kilku jednostek insuliny o krótkim czasie działania mogłoby skończyć się niebezpieczną dla życia hipoglikemią. Podawanie dodatkowych ilości insuliny o krótkim czasie działania powinno odbywać się za radą i pod kontrolą lekarza wet. Jeśli nie uda się w taki sposób zahamować produkcji ketonów, zwierzę powinno być hospitalizowane.

Niskie wyniki glukozy we krwi poniżej 250 mg/dl i podwyższone stężenie ketonów

Ciała ketonowe tworzą się najczęściej przy wysokim stężeniu glukozy we krwi. Stres lub odmowa pokarmu (np. po zabiegach, operacjach) może być niekiedy powodem powstawania ketonów nawet przy niskim poziomie glikemii. Jeśli zwierzę nie chce samo jeść, musimy je wspomóc, dokarmiając strzykawką (bez igły).

Stężenie ketonów 1,0 - 1,5 mmol/l
W takim przypadku zwierzę dostaje normalne porcje karmy nadającej się dla kotów cukrzycowych (poniżej 10% NfE). Jak najbardziej wskazana jest kroplówka podskórna. Dawka insuliny pozostaje na razie taka sama.

Stężenie ketonów powyżej 1,5 mmol/l
W tym przypadku zwierzę powinno dostawać karmę, która dla diabetyków jest w zasadzie niewłaściwa, tzn. wszelkie rodzaje o wyższej zawartości węglowodanów w suchej masie niż 10%, tak żeby jak najszybciej podnieść poziom glukozy we krwi do wartości ok. 350 mg/dl i powyżej, dostarczając tym samym organizmowi więcej energii. Jeśli mimo to nie uda nam się podwyższyć wyników, możemy do karmy dołożyć cukru gronowego. Dopiero gdy wyniki podniosą się do ok. 300 mg/dl, wolno lub wręcz trzeba podać więcej insuliny, by dostępna we krwi glukoza została przetransportowana do komórek. Tylko w ten sposób możemy zagwarantować, że komórki będą znów zaopatrzone w energię i zostanie zahamowana produkcja ketonów.

UWAGA: Pod żadnym względem nie należy zwiększać dawki insuliny bez wcześniejszego podania wysokokalorycznej karmy i bez jednoznacznego dowodu na wzrost stężenia glukozy we krwi. Konsekwencją takiego postępowania mogłaby być hipoglikemia lub kontrregulacja.

Należy koniecznie pamiętać o tym, że ciała ketonowe mają wyjątkową zdolność do błyskawicznego rozmnażania się! Są one zawsze sygnałem alarmowym i nigdy nie wolno ich ignorować – tym bardziej przy stosunkowo niskiej glikemii.

Wysokie stężenie ketonów (lub nawet kwasica ketonowa) przy niskim cukrze jest z reguły o wiele trudniejsze do opanowania niż przy wysokim.

Jeśli pacjent odmawia przełykania pokarmu podawanego strzykawką, jedynym wyjściem jest założenie sondy żywieniowej metodą nosowo-przełykową Wymieniona metoda należy do najprostszych i do najczęściej stosowanych. Zgłębniki nosowo-przełykowe są dobrze tolerowane przez większość pacjentów i można je założyć bez narkozy.
Jeśli zwierzę wymiotuje, można mu podać Cerenię lub Metoklopramid oraz jakiś środek redukujący kwasowość soku żołądkowego.

Oprócz absolutnego niedoboru insuliny jest jeszcze wiele innych przyczyn hiperglikemii, np. stany zapalne, infekcje, za mała ilość karmy w stosunku do podawanej dawki, nieswoiste zapalenia jelit (ang. Inflammatory Bowel Diseases, IBD) etc. Wyeliminowanie tych stanów jest o wiele ważniejsze niż podnoszenie dawki, gdyż wyleczenie działa na zasadzie związku przyczynowo-skutkowego, podnoszenie dawki insuliny natomiast jest leczeniem jedynie objawowym. Podawanie kroplówek podskórnych i dodatkowo małych dawek insuliny o krótkim czasie działania daje wtedy lekarzowi potrzebny czas na szukanie przyczyny hiperglikemii.

Jeśli mimo zastosowania środków zaradczych dojdzie do pogorszenia sytuacji lub jeśli właściciel nie jest w stanie poradzić sobie sam z robieniem kroplówek w domu, nawet zwierzę wyglądające na „zdrowe”, a mające wysoki poziom ketonów we krwi należy natychmiast zawieźć do lekarza weterynarii.

UWAGA: Wielu lekarzy wet. nie potrafi interpretować wyników ketonów mierzonych we krwi, gdyż metoda ta nie została jeszcze opisana w podręcznikach akademickich/literaturze fachowej. Jeśli lekarz w ogóle zna problematykę ketonów, to pyta jedynie o zabarwienie paska do moczu. Interpretacja stężenia ketonów na podstawie zabarwienia paska jest jednak bardzo nieprecyzyjna i mylna. Jeśli kontrolujesz ketony we krwi glukometrem, wyjaśnij swojemu prowadzącemu lekarzowi, na czym ta metoda dokładnie polega i wskaż jej zalety. Podaj mu też zakres wartości referencyjnych. Natomiast lekarze, którzy nie przykładają do ketonów żadnej wagi i uważają je za zwyczajne objawy cukrzycy, nie powinni być w ogóle uwzględnieni przy decyzji o wyborze specjalisty!

Co to jest kwasica ketonowa?

Kwasica ketonowa występuje wtedy, gdy wskutek nadprodukcji ketonów dochodzi do przesunięcia się ph krwi, powodującego jej zakwaszenie. Ciała ketonowe służą wprawdzie przez krótki czas dostarczaniu energii organizmowi w stanach niedoboru pierwotnego źródła energii, należą jednak do grupy kwasów i są odpowiedzialne za zachwianie gospodarki zasadowo-kwasowej krwi. Optymalny zakres ph krwi jest bardzo wąski i już minimalne odchylenia mogą doprowadzić do sytuacji groźnych dla życia. Tak więc kwasica ketonowa jest ciężkim i bardzo niebezpiecznym powikłaniem cukrzycy.

Każdy pacjent reaguje jednak indywidualnie. Nie istnieje żadne stałe stężenie ketonów, od którego jednoznacznie można stwierdzić, że to już kwasica ketonowa. Granica jest płynna i uzależniona od organizmu pacjenta. U niektórych kotów widoczne są stosunkowo poważne objawy już przy wynikach 3,0-3,5 mmol/l, po innych nie można jeszcze niczego poznać przy stężeniu ketonów ok. 6,0 mmol/l. Ogólny stan pacjenta nie jest tu jednak żadnym wyznacznikiem. Stąd też propagowany na wielu forach, np. na http://www.forum.miau.pl ogólny slogan: „Leczymy kota, a nie wyniki.”, jest głupi i wyjątkowo niebezpieczny.

Najpóźniej gdy kot staje się apatyczny, wybrzydza lub odmawia kompletnie pokarmu (bez żadnych innych wiadomych nam przyczyn), konieczna jest konsultacja z lekarzem wet. Z powodu bardzo intensywnej terapii koszty leczenia kwasicy ketonowej są bardzo wysokie. W zależności od zaawansowania powikłań oraz czasu leczenia mogą one stosunkowo szybko urosnąć do kilku tys. zł. (w Niemczech od 1000,- do 3000,- euro).

Najważniejsze, żeby pod żadnym względem nie dopuścić do takiego stanu! Kontroluj regularnie stężenie ketonów u Twojego kota, gdyż jest ono nie mniej ważne niż poziom glukozy we krwi. Poinformowanie właściciela przez lekarza wet. o ciałach ketonowych i ewentualnie o kwasicy ketonowej jest nieodzowną częścią składową porady lekarskiej. Niestety takie informacje właściciele uzyskują niezmiernie rzadko. Akurat w początkowej fazie wyrównywania cukrzycy wysokie stężenie glukozy we krwi i niskie dawki insuliny mogą sprzyjać produkcji ketonów. Ketony mogą się również pojawić przy niższej glikemii, a nawet przy normoglikemii.

Przy kwasicy ketonowej zwierzę wygląda apatycznie i odmawia pokarmu. Często wydala z powietrzem wydychanym z płuc zapach acetonu. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Jakie są typowe objawy kwasicy ketonowej?

U pacjenta z kwasicą ketonową tak samo jak u pacjenta z niewyrównaną cukrzycą występuje poliuria i polidypsja. Tak więc nie są to typowe objawy nadające się do identyfikacji objawów klinicznych. Oprócz tego mamy do czynienia z obniżoną temperaturą ciała, obniżonym ciśnieniem tętniczym i w ramach kompensacji z tachykardią (= przyspieszenie akcji serca). Większość zwierząt jest bardzo odwodniona, niektóre wykazują osłabienie mięśni. Charakterystyczny jest tzw. oddech Kussmaula (czasem nazywany też oddechem gonionego psa) czyli forma hiperwentylacji, polegająca na bardzo głębokim oddychaniu przy normalnej lub zwiększonej częstości oraz wydzielający się przez drogi oddechowe zapach acetonu. Możliwe są również bóle brzucha, wymioty i biegunka, co jest najprawdopodobniej skutkiem zachwiania gospodarki elektrolitowej. W zależności od stopnia zaawansowania może dojść również do zaburzeń neurologicznych, zaburzenia świadomości lub śpiączki ketonowej. Dodatkowymi typowymi objawami jest apatia i jadłowstręt.

Jak leczy się kwasicę ketonową?

Leczenie kwasicy ketonowej jest możliwe tylko u lekarza weterynarii. Jednak samo prawo do wykonywania zawodu nie gwarantuje profesjonalnego podejścia.

Terapia składa się w pierwszym rzędzie z:
  • podawania insuliny (przede wszystkim samej insuliny o krótkim czasie działania lub w połączeniu z dotychczasową insuliną), by obniżyć poziom glukozy we krwi i przerwać proces rozkładu tłuszczów,
  • infuzji dożylnych w celu uzupełnienia płynów i elektrolitów oraz wypłukania ciał ketonowych, ewentualnie z suplementacją potasu, fosforu i magnezu,
  • wyrównywania zaburzeń kwasowo-zasadowych za pomocą dwuwęglanu sodu (tylko przy wartościach poniżej 12 mEq/l),
  • podawania ewentualnie kroplówek z glukozą, by wyeliminować hipoglikemię i dostarczyć komórkom odpowiednią ilość energii.
Koty z kwasicą ketonową to pacjenci z ostrymi powikłaniami metabolicznymi. W medycynie ludzkiej przypadki takie odsyła się natychmiast na oddział intensywnej terapii. Zwierzę powinno być na samym początku ustawicznie monitorowane, również w nocy. Pierwszej doby oznacza się glikemię co 1-2 godziny. Gazometria, morfologia i biochemia wraz z elektrolitami powinna być oznaczana co 6-8 godzin. Pacjent z kwasicą ketonową powinien być pod obserwacją 24 godziny na dobę. (w dzień, w nocy, w weekend, w dni świąteczne). Jednoosobowy gabinet lekarski nie jest w stanie spełnić takich wymogów.

UWAGA: Pacjent z kwasicą ketonową powinien być oddany w ręce doświadczonego specjalisty, który będzie mógł zagwarantować całodobowy monitoring.

Leczenie kwasicy ketonowej wymaga dogłębnej wiedzy z zakresu intensywnej terapii. Niestety ani wielkość lecznicy, ani słowo „klinika” nie są gwarantem odpowiedniego doświadczenia klinicznego. Kwasica ketonowa nie wybacza błędów terapeutycznych!

Z doświadczenia moich kocich diabetologów z Monachium na podstawie prowadzonych przez nich porad telefonicznych w całych Niemczech wynika, że wielu pacjentów z kwasicą ketonową umiera z powodu nieprawidłowego leczenia. Lekarze często nawet nie potrafią rozpoznać kwasicy ketonowej, gdyż nie znają tej problematyki. Nie zalecają opiekunowi kontrolowania ketonów, bo sami o tym nie wiedzą. W takich przypadkach zwierzę poddaje się eutanazji na podstawie ogólnie złego stanu fizycznego. Często spotykają się również z diagnozą niedyspozycji żołądkowo-jelitowej. Przypomnijmy, że objawy kwasicy ketonowej to też jadłowstręt, wymioty, biegunka. Ponieważ wsparcie żywieniowe jest uciążliwe, niektórzy lekarze je dezaprobują. Są również i tacy, którzy uważają, że jak zwierzę zacznie dostawać pokarm strzykawką, już nigdy więcej nie będzie chciało samodzielnie jeść. I na koniec są też tacy właściciele, którzy, lękając się wysokich kosztów leczenia, godzą się na eutanazję swojego czworonożnego Przyjaciela.

Kwasica ketonowa pozostanie jednak zawsze stanem największego zagrożenia życia, nawet przy jak najlepszej opiece medycznej.

copyright by Tinka07

Ostatnia aktualizacja: 28.02.2015
Nie jestem lekarzem weterynarii i moje porady na forum: koty cukrzycowe.pl nie zastąpią konsultacji ze specjalistą.


Zablokowany