Część 6: Wyniki glukozy we krwi i krzywe cukrowe

Tinka07
Site Admin
Posty: 2401
Rejestracja: wt wrz 03, 2013 4:24 pm
Lokalizacja: Pasawa/Niemcy

Część 6: Wyniki glukozy we krwi i krzywe cukrowe

Post autor: Tinka07 » pt wrz 13, 2013 8:12 am

Wyniki glukozy we krwi i krzywe cukrowe

Jaki jest normalny tzn. fizjologiczny poziom glukozy we krwi u kota?

Fizjologiczne wyniki glukozy we krwi kotów wynoszą podobnie jak u człowieka od 60/80 do 100/120 mg/dl.

Co się dzieje przy za wysokim lub za niskim poziomie glukozy we krwi?

Za wysoki poziom glukozy:
Podwyższone stężenie glukozy we krwi nazywamy hiperglikemią (hiper = wysoko).
Hiperglikemia uszkadza przede wszystkim nerki i prowadzi z biegiem czasu do ich niewydolności. W medycynie człowieka pacjenci z niewyrównaną cukrzycą potrzebują dializy, gdyż niestety nie każdy cukrzyk pojmuje w porę, że powinien koniecznie stosować ścisły monitoring.

Cząsteczki cukru są duże, o wiele za duże dla małych kłębuszków nerkowych, które można sobie wyobrazić jak mikroskopijne siteczka filtrujące. Przy poziomie glukozy we krwi powyżej 200 mg/dl jest ona wydalana razem z moczem. Jeśli dzieje się to ustawicznie, w kłębuszkach nerkowych powstają coraz większe dziury. Z uwagi na to, że nerki nie mają zdolności regeneracyjnych, choroba ma charakter postępujący i jest nieuleczalna. Przewlekła niewydolność nerek jest jedną z najczęstszych przyczyn śmierci źle prowadzonych kotów cukrzycowych. Na szczęście progresja choroby PNN postępuje dosyć wolno – od kilku miesięcy do kilku lat.

Za niski poziom glukozy:
Jeśli poziom glukozy jest obniżony, dochodzi wtedy do hipoglikemii (hipo = niski). W mowie potocznej używa się często pojęcia „niedocukrzenie”.
Za niski poziom glukozy we krwi (= hipoglikemia), może uśmiercić zwierzę w ciągu kilku godzin, glukoza bowiem jest niezbędna do pracy ważnego organu, jakim jest mózg. Jeśli proces ciągłego dostarczania paliwa energetycznego do mózgu zostanie przerwany i nie nastąpi interwencja z zewnątrz, pacjent zapadnie w śpiączkę i umrze na skutek poważnych zaburzeń metabolicznych. Każdy właściciel kota cukrzycowego powinien mieć wiedzę na temat objawów hipoglikemii.

U zwierząt, u których właściciele regularnie monitorują poziom glukozy we krwi glukometrem, sytuacje takie są sporadyczne. Opiekun, dzięki codziennemu monitoringowi, bardzo szybko może wyłapać stany niedocukrzenia, zanim wystąpią jego widoczne objawy, i wtedy odpowiednio zareagować.

Podsumowując: Lepsze na pewien czas wysokie wyniki glukozy niż jeden raz niezauważona hipoglikemia.

Do jakich wyników glukozy we krwi należy dążyć u cukrzycowego kociego pacjenta?

Zwierzęta cukrzycowe nie mogą nam powiedzieć, jak się czują. Nie mogą np. zasygnalizować nam, że za szybkie spadki lub za niskie wyniki powodują u nich zawroty lub mdłości. Właściciel nie może też kontrolować swojego zwierzęcia przez 24 godziny na dobę, bo najczęściej wychodzi na wiele godzin do pracy. Hipoglikemia spowodowana np. zwymiotowaniem karmy byłaby fatalna w skutkach. Z tego powodu u zwierząt chorych na cukrzycę powinno się mieć na celu wyniki stabilne, ale nie za niskie. Nie należy dążyć do dolnej granicy wyników fizjologicznych. Idealna krzywa cukrowa powinna przypominać swoją formą talerz do zupy: PRE (wynik przed podaniem insuliny): ok. 200 mg/dl, a nadir (=szczyt) w miarę możliwości nie niższy niż 100 mg/dl. Przy takich wartościach pozostaje nam jeszcze sporo zapasu, w razie gdyby wyniki nieoczekiwanie spadły bardziej. Mimo to nasze zwierzę jest przez cały dzień poniżej tzw. progu nerkowego wynoszącego ok. 200 mg/dl. Bowiem dopiero powyżej tego poziomu organizm zaczyna wydzielać cukier przez nerki. Dzięki takiemu postępowaniu gwarantujemy ochronę nerek i równocześnie zapobiegamy stanom niedocukrzenia, grożącym śmiercią Małe odchylenia od podanych wartości są oczywiście możliwe. Przy dużo większych wahaniach powinniśmy poszukać ich przyczyn. Są to często stany zapalne lub infekcyjne organizmu. Powodem mogą być również popełniane błędy żywieniowe. Odpowiednie zarządzanie karmą i porami żywienia jest przy kontroli cukrzycy nieodzowne.

Pamiętajmy jednak o tym, że opisana krzywa cukrowa w przedziale ok. 200-100 to końcowy efekt terapii. Aby ten cel osiągnąć, właściciel potrzebuje co najmniej kilku tygodni, czasem nawet kilku miesięcy. Kto będzie chciał uzyskać podobne wyniki w ciągu kilku dni, dozna bardzo szybko ciężkiej porażki. Chory organizm musi się najpierw przyzwyczaić do stanu fizjologicznego. Za szybkie zwiększanie dawki o za duże ilości insuliny prowadzi w konsekwencji do tzw. efektu Somogyi (=kontrregulacji, efektu odbicia) i tym samym do coraz wyższych wyników. Niecierpliwość jest jednym z podstawowych błędów, popełnianych przez lekarzy weterynarii i/lub właściela. Takie postępowanie nie prowadzi pod żadnym względem do szybszego osiągnięcia sukcesów terapeutycznych.

Jak wygląda idealna krzywa cukrowa?

Krzywe cukrowe, przypominające swoją formą głęboką miskę, np. spadki z 400 mg/dl do 100 mg/dl są dla organizmu bardzo obciążające. Drastyczne obniżenie się glukozy i szybki jej wzrost powoduje mdłości, zawroty i ataki niesamowitego głodu. Idealna krzywa cukrowa powinna przypominać swoją formą talerz do zupy: wyniki PRE (= przed podaniem insuliny) ok. 200-220 mg/dl, a nadir (= najniższy poziom glukozy we krwi w ciągu dnia) w miarę możliwości nie niższy niż 100 mg/dl.
    • Obrazek
Tak wygląda nieprawidłowa krzywa cukrowa, przypominająca swoim wyglądem głęboką miskę i bardzo obciążająca organizm.

    • Obrazek
Tak wygląda idealna krzywa cukrowa, przypominająca swoim wyglądem talerz do zupy. To efekt końcowy prawidłowego wyrównania glikemii.


Jak wygląda krzywa cukrowa przy przedawkowaniu insuliny?

Przy przedawkowaniu insuliny dochodzi z reguły do tzw. efektu Somogyi (= kontrregulacji) i w następstwie do insulinoodporności, czyli do reakcji obronnej organizmu przeciw za dużej ilości insuliny. Większość przykładowych krzywych cukrowy w literaturze fachowej pokazuje klasyczną kontrregulację, przy której poziom glukozy we krwi spada poniżej wyników fizjologicznych. W praktyce jednak o wiele częściej mamy do czynienia z niezmiennie wysokimi wynikami, które dopiero pod koniec działania insuliny zaczynają bardzo powoli spadać. Odróżnienie krótkotrwałej kontrregulacji od długotrwałej insulinoodporności jest prawie niemożliwe. Dla skorygowania terapii nie ma to jednak żadnego znaczenia (zmniejszenie dawki insuliny!).
W chwili, gdy mechanizm obronny organizmu przestaje działać, dochodzi do niebezpiecznej hipoglikemii (=niedocukrzenia).
    • Obrazek

Przedawkowanie insuliny kończy się albo kontrregulacją, albo hipoglikemią.

    • Obrazek

niebieska krzywa: książkowa kontrregulacja u kotów, którą rozpozna każdy laik.

czerwona krzywa: częsta kontrregulacja, którą mylnie interpretuje się niedoborem insuliny.
    • Obrazek

Tak właśnie może wyglądać krzywa cukrowa przy pomiarach co 4 godziny.



Jak wygląda krzywa cukrowa przy za małej dawce insuliny?

Przy za małej ilości insuliny wyniki są również niezmiennie wysokie. Pod koniec jej działania, kiedy nie podaje się już karmy, często zaczynają lekko spadać przez wydzielanie glukozy z moczem.
    • Obrazek

Niedobór insuliny
czerwona linia: wzrost poziomu glukozy we krwi po podaniu karmy
niebieska linia: za płaska krzywa


Jak mam stwierdzić na podstawie jednej krzywej cukrowej, pokazującej za wysokie wyniki, czy podaję za dużo, czy za mało insuliny?
    • Obrazek

Łamigłówka! Za dużo, czy za mało insuliny?


Odpowiedź na to pytanie jest krótka. Jest to niemożliwe. Obie krzywe cukrowe mogą wyglądać zupełnie identycznie. Krzywa taka mówi nam jedynie, że stopień wyrównania glikemii jest niezadowalający. Jednoznaczna odpowiedź na pytanie, w którą stronę należy skorygować insulinoterapię, tzn. czy pacjent potrzebuje mniej, czy więcej insuliny, nie jest możliwa po zrobieniu tylko jednej krzywej cukrowej.
Robiąc pomiary jedynie co 4 godziny, uzyskujemy niepełny i najczęściej zafałszowany obraz. Niektóre krzywe pokazują nam na samym początku spore spadki, których przy kolejnych pomiarach już wcale nie widać. Przyczyną tego jest przede wszystkim przedawkowanie insuliny.

Pierwsza krzywa cukrowa może wyglądać tak:

+ 0 – 412 mg/dl
+ 4 – 360 mg/dl
+ 8 – 299 mg/dl
+ 12 – 388nmg/dl

Interpretując w odizolowaniu powyższą minikrzywą, możemy dojść do wniosku, że dawka insuliny jest adekwatna. Oczywiście mowa tu o krzywej w fazie wyrównywania cukrzycy, która nie pokazuje jeszcze optymalnych wyników końcowych. Podobnie mogą wyglądać kolejne dwie lub trzy krzywe. Wyniki mogą jednak nagle diametralnie się zmienić. Organizm reaguje kontrregulację na za wysoką dawkę często dopiero po kilku dniach., np. tak:

+ 0 – 388 mg/dl
+ 4 – 410 mg/dl
+ 8 – 455 mg/dl
+ 12 – 420 mg/dl

Jeśli taką krzywą, podobnie jak poprzednią, potraktujemy w odizolowaniu od innych, dojdziemy do wniosku, że wyniki są o wiele za wysokie i podejmiemy decyzję o podwyższeniu dawki insuliny. Może być to jednak fałszywy trop, gdyż w razie kontrregulacji dawkę należy zmniejszyć, a nie zwiększyć.
Widzimy więc, że na podstawie jednej jedynej krzywej nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy mamy do czynienia z kontrregulacją, czy z niedoborem insuliny. W takich sytuacjach konieczne jest porównanie aktualnej krzywej z poprzednimi. Dopiero wtedy stanie się jasne, że w naszym konkretnym przypadku chodzi najprawdopodobniej o kontrregulację organizmu, ponieważ spadek glukozy w pierwszej krzywej wyraźnie wskazuje na to, że dawka nie była za niska.

Na ile przydatne są krzywe cukrowe wykonywane w gabinecie lekarza weterynarii?

Wielu lekarzy weterynarii nie widzi potrzeby przekonywania właścicieli do monitoringu glukometrem
w domu. W zamian za to oferują wykonywanie krzywej cukrowej w gabinecie lekarskim. Taka opcja jest dla lekarza najbardziej lukratywna, dla właściciela natomiast najwygodniejsza. Do prawidłowego wyrównania glikemii u cukrzycowego pacjenta jednak mało przydatna.
  • Wiele zwierząt reaguje w obcych warunkach lękiem i stresem. A ponieważ stres powoduje podwyższenie wyników glukozy we krwi, pomiary dokonywane w klinice weterynaryjnej są najczęściej zafałszowane i prawie zawsze o wiele wyższe niż w warunkach domowych. Tak uzyskane wyniki prowadzą do przedawkowania insuliny. Jeśli właściciel nie kontroluje w domu poziomu cukru, nigdy się nie dowie, że jego zwierzę kontrreguluje. Rezultatem takiego postępowania jest długotrwała zła kontrola glikemii, bowiem każda następna krzywa cukrowa u lekarza weterynarii pociąga za sobą kolejny stres i zafałszowane wyniki.
  • Podwyższone wyniki spowodowane stresem nazywamy hiperglikemią stresową. Nie chodzi tu o różnicę 20-40 mg/dl, lecz o wyniki, które lekarz może mylnie interpretować jako objawy cukrzycy u zupełnie zdrowego osobnika. Moi lekarze diabetolodzy spotkali się w praktyce klinicznej z kilkoma przypadkami zdrowych kotów (prawidłowe wyniki fruktozaminy), u których glukoza we krwi wskazywała na cukrzycę. W jednym przypadku odnotowali nawet 480 mg/dl. Po kilku godzinach u tego samego pacjenta właściciel, zrobiwszy pomiar bezstresowo w domu, uzyskał wynik 80 mg/dl. Wyniki fruktozaminy były cały czas w normie.
  • Nie każdy lekarz weterynarii jest zaznajomiony z metodą monitoringu glukometrem. Na uniwersytetach na ten temat mówi się jeszcze niewiele. Na cukrzycę u kotów i psów poświęcone jest jedynie 1,5 godziny wykładu podczas całych studiów, na którym wspomina się jedynie teoretycznie o możliwości monitoringu. Jeszcze 10-15 lat temu monitoring glukometrem był zupełnie nieznany. Toteż do dzisiaj w wielu klinikach i gabinetach weterynaryjnych do kontroli poziomu glukozy we krwi pobiera się krew z żyły, podobnie jak do badań laboratoryjnych. Taka metoda przysparza zwierzęciu dodatkowego bólu i stresu, przyczynia się także do wzrostu wyniku.
  • Niektóre zwierzęta odmawiają również przyjmowania pokarmu. Jest to fatalna sytuacja dla kota cukrzycowego. Robienie krzywej cukrowej w takich warunkach i ustalanie dawki insuliny całkowicie mija się celem.
  • Przy tak sporadycznej kontroli niemożliwe jest uwzględnienie wahań poziomu glukozy we krwi. A przecież przede wszystkim na początku insulinoterapii wyniki są dosyć niestabilne. Lepsze dni przeplatają się z gorszymi. Na to, czy zwierzę poddane zostanie badaniom kontrolnym w lepszym dniu czy w gorszym, nikt nie ma wpływu. Tak przypadkowo i wyrywkowo uzyskane rezultaty nie mogą być pod żadnym względem podstawą do ustalenia planu terapii. Byłoby to nader nieprofesjonalne.
  • Mechanizm kontrregulacji jest pojęciem albo nieznanym, albo zupełnie ignorowanym. Brak jakichkolwiek efektów przy nieustannym zwiększaniu dawki insuliny jest dla lekarza wystarczającym dowodem na to, że wyczerpały się wszelkie możliwości terapeutyczne i zwierzę należy poddać eutanazji.
  • Efekt Somogyi przy niezbyt dużym przedawkowaniu insuliny nie musi występować codziennie. Bywa czasem tak, że pokazuje się co 4-5 dni. Pojedyncze krzywe cukrowe robione u lekarza co 2-3 tygodnie nie są w stanie tego ujawnić.
Moi lekarze weterynarii nie spotkali się w dziesięcioletniej praktyce klinicznej z kotami cukrzycowymi ani z jednym przypadkiem sukcesu terapeutycznego jedynie dzięki sporadycznym pomiarom w gabinecie lekarskim. Badania naukowe potwierdzają, że dobranie odpowiedniej dawki insuliny w warunkach szpitalnych w co najmniej 38 proc. nie jest zgodna z rzeczywistym zapotrzebowaniem organizmu na insulinę. Większości kotów cukrzycowych lekarze zalecają za wysokie dawki! Niebezpieczeństwo, że tak ustalona ilość insuliny w gabinecie wet skończy się w bezstresowych warunkach domowych hipoglikemią, jest możliwe w każdej chwili. Również spore jest prawdopodobieństwo pojawienia się w takich przypadkach kwasicy ketonowej. Bez codziennego monitoringu glukometrem w domu ani lekarz, ani właściciel nie jest w stanie zauważyć, że dawka została dobrana nieodpowiednio. Takie właśnie leczenie powoduje, że zwierzę miesiącami żyje z bardzo wysokimi wynikami, prowadzącymi do insulinoodporności i trwale uszkadzającymi nerki, lub nagle popada w stan ciężkiego niedocukrzenia. Szczególnie zagrożone są zwierzęta właścicieli, wychodzących na cały dzień do pracy. Bez codziennego monitoringu wykluczenie hipoglikemii jest równe zeru. Ponadto fenomen przybierania na wadze podczas insulinoterapii ma również związek z przedawkowaniem leku (patrz temat: Czy mogę utuczyć kota insuliną?).

Podsumowanie: Robienie krzywych cukrowych w warunkach szpitalnych (pobyt w klinice weterynaryjnej lub w gabinecie) NIE nadają się do ustalenia odpowiedniej dawki insuliny i kontroli glikemii. Taka oferta powinna ograniczać się jedynie do szczególnych przypadków, np. gdy właściciel z uwagi na podeszły wiek lub niepełnosprawność nie jest w stanie poradzić sobie z monitoringiem
w domu. Pomiary i kontrola glikemii u lekarza weterynarii to medycyna drugiego gatunku, to mało obiecująca terapia cukrzycowego pacjenta. Monitoring glukometrem w domu jest bezwzględną koniecznością, jeśli chcemy w sposób zadowalający wyrównać stopień glikemii i tym samym zaofiarować naszemu kotu jeszcze wielu lat komfortowego życia.

Jakie są przyczyny za wysokiego poziomu glukozy we krwi?

Przyczynami za wysokiego poziomu glukozy we krwi może być:
  • niepodawanie lub podawanie za niskiej dawki insuliny,
  • podawanie za wysokiej dawki insuliny ( = kontrregulacja bądź już sprowokowana insulinoodporność,
  • za mała ilość karmy, wymioty (kontrregulacja na skutek braku węglowodanów),
  • nadmierny stres, np. spowodowany wizytami u lekarza wet (= hiperglikemia stresowa),
  • nieprawidłowa karma z za dużą ilością węglowodanów w suchej masie (np. karma sucha),
  • występująca infekcja bądź stany zapalne, przy których działanie insuliny redukują produkowani przez organizm antagoniści insuliny.
Mniemanie lekarzy weterynarii, że za wysoki poziom glukozy we krwi spowodowany jest zawsze za niską dawką insuliny jest błędne i może być dla pacjenta brzemienne w skutkach. Za wysoka dawka insuliny prowadzi również do coraz wyższych wyników. Jeśli lekarz nie zna mechanizmów cukrzycy, będzie zalecał ciągłe podwyższanie dawki. Takie postępowanie ma dwa finały: trwająca miesiącami insulinoodporność i – a jeśli zwierzę zdąży przeżyć z takimi wynikami przez dłuższy czas – ciężka hipoglikemia.

Jakie są przyczyny za niskiego poziomu glukozy we krwi?

Przyczynami za niskiego poziomu glukozy we krwi może być:
  • za wysoka dawka insuliny,
  • za mała ilość przyjmowanego pokarmu, wymioty (bez wcześniej wymienionej kontrregulacji),
  • nagła zmiana z diety wysokowęglowodanowej (np. karmy suchej, diety cukrzycowej) na dietę niskowęglowodanową (karmę mokrą z poniżej 10 proc. węglowodanów w suchej masie) bez odpowiedniej redukcji dawki insuliny.
Pamiętajmy, że już jedno jedyne przedawkowanie insuliny może doprowadzić do hipoglikemii, a w najgorszym przypadku do śmierci naszego kota.

copyright by Tinka07
Nie jestem lekarzem weterynarii i moje porady na forum: koty cukrzycowe.pl nie zastąpią konsultacji ze specjalistą.


Zablokowany